有機磷中毒早期預防反跳的救治

　　有機磷農藥是一類劇毒制劑，主要經胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收，然后迅速分布到全身各個臟器，其中以肝、腎、肺、脾等為主，對心肌、肝臟、腦細胞等不同程度損害。有機磷中毒病情急、毒性強烈，死亡率高。〔1〕急性有機磷中毒來勢兇猛、發展快、變化多，因此搶救必須及時、準確，同時要切實加強護理工作，細致觀察病情，注意預防各種并發癥，使病人轉危為安。〔2〕

　　急性有機磷中毒癥狀緩解和遲發性神經病變發生前，多在急性中毒后48～96h突然發生死亡，稱為反跳。此癥狀在中毒早期如果治療、護理不及時，發生率極高。我院自2007年3月～2010年12月共收治有機磷中毒24例，由于我們采取了一系列積極有效的治療、預防措施，患者預后大部分良好，現將預防措施淺談如下：

　　1臨床資料

　　1.1一般資料 本院收住有機磷中毒33例患者，男9例，女24例，年齡5～48歲。口服有機磷農藥28例中，自殺27例，誤服1例。皮膚接觸及呼吸道吸入中毒5例中，噴農藥中毒4例，呼吸道吸入自殺1例。中度中毒25例，中度中毒7，輕度中毒1例。

　　1.2反跳的原因:

　　1.2.1洗胃不徹底，胃腸道內殘留農藥繼續被吸收。

　　1.2.2阿托品減量太快或停藥過早。

　　1.2.3膽堿酯酶復能劑未早期給藥，使磷酰化膽堿酯酶失活即“老化”。

　　1.2.4有機磷農藥導致心肌炎、心肌擴大、心律失常，誘發心臟棸停

　　1.2.5阿托品過量、電解質紊亂。

　　1.2.6未及早達到阿托品化。

　　2預防反跳措施

　　2.1口服中毒要迅速徹底洗胃 洗胃液根據毒物的種類選擇，一般采用溫清水，視病情輕重間隔4~6h重復進行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量過大，則含有毒物的胃內容物易被吸收或排入腸道。要遵循先出后入，出入量基本平衡，洗出液澄清無味的原則，同時常規應用硫酸鎂30g或甘露醇250ml等導瀉劑，觀察導瀉效果。并要注入醫用液體活性炭200~300ml，以吸附殘留在胃粘膜皺避上的毒物。皮膚吸收中毒者首先脫去被污染的衣物，反復用肥皂水沖洗污染的皮膚、毛發，特別注意指甲縫和皮膚的皺折處。

　　2.2合理應用解毒劑 用藥的原則是：早用藥、聯合用藥、足量反復持續。我們采用治療有機磷中毒的新藥–解磷注射液(中國軍事醫學科學院研制)它是治療有機磷農藥中毒的復合制劑。每支含鹽酸笨那辛3mg，硫酸阿托品3mg，氯磷定400mg。既有對抗乙酰膽堿的作用，又有對失活的膽堿酯酶重新活化的作用，作用快維持時間長，避免了多次頻繁用藥，可肌肉注射，必要時可靜脈注射。

　　輕度中毒1/2~1支，中度中毒1~2支，首次配用氯磷定600~900mg。用藥后30min可酌情減量重復給藥。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活力60%以上后停藥觀察。中、重度中毒患者為防止病情復發，觀察期間補充少量阿托品。

　　2.3血液灌流或血液透析 危重患者可盡早血液灌流或血液透析，這兩種方法都能夠很直接、快速地清除中毒患者血液中的毒物，減輕中毒性損害作用，為提高搶救成功率贏得時間。

　　2.4換血療法 對于中、重度中毒患者可采用換血療法，每次抽出患者靜脈血300~500ml，同事輸入等量的新鮮血，可重復進行，不僅補充了有活力的膽堿酯酶，還提高了機體免疫力，對毒素也有抵抗作用。

　　2.5 對癥治療 有機磷中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳棸停、感染也是重要死因。因此，對癥治療應以維持正常呼吸功能為主，例如，保持呼吸道通暢，及時給氧或用人工呼吸器。及時糾正休克，使用升壓藥，腦水腫用脫水劑和糖皮質激素，根據情況及時應用抗生素及抗心律失常等藥物。

　　3嚴格監督護理

　　3.1嚴密監測生命體征 用藥過程中，要加強巡視，嚴密觀察。要觀察患者的神志瞳孔及生命體征的變化。中毒后2~7天中毒癥狀明顯緩解的恢復期，如果患者突然出現精神萎靡、胸悶煩躁、瞳孔縮小、升高的體溫突降、出汗等要提高警惕，特別對樂果、氧化樂果制定護理計劃，加強對病情的觀察。

　　3.2加強口腔、皮膚護理 由于應用大量解毒劑而產生的副作用，患者的口腔粘膜變得干燥易出血。要每天兩次口腔護理，動作要輕柔，口唇涂石蠟油或香油。避免用力拖、拉、拽患者，以免損傷皮膚，造成新的感染，每日清洗頭發1~2次，溫水擦洗全身皮膚2~3次。按時做好晨晚間護理，如有污物污染衣物及皮膚等隨時清除。

　　3.3做好飲食知道 避免進食過早也是預防反跳的很重要的一方面，因為有機磷經過肝臟代謝后，可以變毒性更強的物質汁，過早進食使可經膽道排入腸道，引起毒物再吸收，一般禁飲食24~48h，首次可進流質汁，并觀察病情有無變化，膽堿酯酶活力有無下降，逐漸增加進食量，以高熱量、高維生素易消化飲食為主。

　　3.4避免過早下床活動 嚴重中毒恢復期不可過早下床活動，要做好心電監護，以防發生心律失常導致死亡，病情穩定后再逐漸增加活動量。

　　4做好患者的心理護理

　　有機磷中毒的發病原因中以自殺者最多，因此，心理護理尤為重要，了解患者的心理狀態及中毒原因。護士應注重自身言行，把自己放在病人的位置上，體驗病人的心理活動，同情病人，不要給病人帶來不良的刺激，在言語上不要指責病人沒在行動上不要表現出不耐煩、怕臟、厭惡等。〔3〕應與患者家屬共同關心、安慰、開導患者，使患者懂得珍惜生命，熱愛生活，保持情緒穩定，配合治療，避免精神刺激，幫助患者樹立重新生活的信心。同時護理人員要加強巡視，防止患者再次出現自殺。

　　總之，為了防止反跳的發生，要掌握好預防、治療和護理的各個環節，既減少患者的痛苦，又減少了并發癥的發生，確保患者早日康復。