作者：潘國偉 單位：遼寧省疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病防治所

農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平低，醫(yī)療保障體系不健全，農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧問題已經(jīng)成為廣大農(nóng)民和政府關(guān)注的主要問題。許多價格昂貴的“新技術(shù)”明顯超出農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力，加上某些醫(yī)療機構(gòu)的趨利傾向，“高新技術(shù)”在農(nóng)村的投入產(chǎn)出效益不盡如人意，多年來一直缺乏有效的技術(shù)與政策手段破解這一難題。適宜技術(shù)(appropriatetechnology)最早來源于經(jīng)濟領(lǐng)域，由Atkinson和Stiglitz［1］在1969首次提出，他們將之表述為“本土化的實踐與學習”(local-izedlearningbydoing)，技術(shù)的引進與應(yīng)用受到當?shù)靥囟ǖ馁Y源要素組合的制約，適宜技術(shù)理論要求技術(shù)結(jié)構(gòu)應(yīng)該和當?shù)氐馁Y源要素結(jié)構(gòu)相匹配。我國的著名經(jīng)濟學家林毅夫先生指出，發(fā)展中國家要以最快的速度來提升自己的技術(shù)水平，所采用的技術(shù)大部分應(yīng)該是成熟的技術(shù)，而不是發(fā)達國家的最先進的技術(shù)，應(yīng)按照本國的資源條件所決定的比較優(yōu)勢從發(fā)達國家引進適宜的技術(shù)。

多數(shù)“高新醫(yī)療技術(shù)”的研發(fā)是基于發(fā)達國家或城市資源條件的最優(yōu)使用，因此，盡管農(nóng)村可以像城市同樣地獲得相同的最新醫(yī)療技術(shù)，但如果所采用的技術(shù)和農(nóng)村的資源條件不匹配將造成投入產(chǎn)出效率低下，明顯超出當?shù)剞r(nóng)民支付能力等一系列經(jīng)濟和社會問題。國家科技部組織開展的“十五”和“十一五”科技攻關(guān)項目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣示范研究”，就是針對近年來我國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)選擇面臨困境的一種重大倡議性創(chuàng)新，遼寧省過去8年的技術(shù)推廣經(jīng)驗表明，農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣取得了良好的社會效益與經(jīng)濟效益，在需求評估、技術(shù)遴選、績效考核、質(zhì)量控制等方面建立了一整套行之有效的管理流程與規(guī)范，受到了廣大農(nóng)民、鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員和當?shù)卣臍g迎和好評。同時，由于受當?shù)匦l(wèi)生人力資源水平、激勵與補償機制、技術(shù)儲備水平等方面的制約，適宜技術(shù)推廣應(yīng)用也面臨許多挑戰(zhàn)與困難。下面就我們在技術(shù)推廣實踐中積累的一些經(jīng)驗和體會，與各位讀者共同分享。

1底數(shù)要清楚、需求要明確、技術(shù)的選擇必須與當?shù)氐娜瞬怒h(huán)境消費能力相匹配

以往的經(jīng)驗表明，采用“群眾運動”的方式開展技術(shù)推廣往往是低效和短命的。由于推廣的技術(shù)沒有充分考慮當?shù)氐幕拘枨蠛驼系K，與當?shù)氐馁Y源條件不匹配，推廣的衛(wèi)生技術(shù)常常是患者不接受、醫(yī)生不歡迎、環(huán)境不支持、領(lǐng)導(dǎo)不滿意。為此，應(yīng)對需方(農(nóng)民患者)、供方(各級醫(yī)院和醫(yī)生)、環(huán)境(領(lǐng)導(dǎo)意愿、硬件條件、環(huán)境政策)等相關(guān)情況開展詳細的基線調(diào)查，明確技術(shù)推廣的目標，把握存在的問題和障礙。尤其要推廣到鄉(xiāng)村一級的技術(shù)，涉及的鄉(xiāng)村醫(yī)生較多，管理半徑長，工作量大。因此，必須以農(nóng)民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)需求為重點開展技術(shù)選擇與推廣的對象，切實把握和解決鄉(xiāng)村一級技術(shù)推廣存在的技術(shù)和管理障礙。同時由于“適宜技術(shù)”同“先進技術(shù)”相比往往效益不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍缺乏技術(shù)推廣與應(yīng)用的經(jīng)濟動力。為此，必須根據(jù)各地的具體情況采取政策約束、經(jīng)濟補償、合同管理等綜合措施，創(chuàng)新性的建立“適宜技術(shù)”推廣的“適宜環(huán)境”與“動力模型”。選擇的技術(shù)是否“適宜”關(guān)鍵在于準確把握推廣的技術(shù)是否與當?shù)氐馁Y源條件相匹配，技術(shù)推廣的成效主要取決于當?shù)厥欠衲芙⒁环N適合技術(shù)生存與發(fā)展的“適宜環(huán)境”。這種適宜環(huán)境包括當?shù)剞r(nóng)民的支付能力、醫(yī)保制度、政策環(huán)境、人才素質(zhì)、經(jīng)費支持、設(shè)備條件和管理水平等多個方面。政府的責任主要在于合理配置資源，為適宜技術(shù)推廣營造“適宜的”推廣環(huán)境。但適宜技術(shù)能否在當?shù)丶ち业尼t(yī)療技術(shù)市場競爭中生存和發(fā)展，一方面取決于適宜技術(shù)與其他技術(shù)的競爭力與生存力，另一方面取決于技術(shù)推廣的組織管理水平。

縣級與鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)需求存在本質(zhì)差別，應(yīng)客觀分析不同技術(shù)在縣鄉(xiāng)村三級的“適宜性”。對于縣級醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)從建立“區(qū)域衛(wèi)生中心”角度，提高技術(shù)供給的質(zhì)量，通過將“大病”病人留在當?shù)剡M行有效治療，提高“高水平醫(yī)療技術(shù)”在農(nóng)村的可及性，切實降低“因大病致貧”的發(fā)生率。對于在鄉(xiāng)村推廣的適宜技術(shù)，應(yīng)充分考慮當?shù)蒯t(yī)生的接受與利用能力，鄉(xiāng)村適宜技術(shù)推廣主要針對患病率高的常見病和多發(fā)病，重點提高高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等常見病、多發(fā)病、慢性病診療的規(guī)范性和診療效果，通過適宜技術(shù)的引進，更新鄉(xiāng)村醫(yī)生落后的診療理念，淘汰落后技術(shù)，降低診療成本，解決農(nóng)村主要慢性病防治在技術(shù)、規(guī)范、管理、機制和績效評估等方面存在的瓶頸問題。

2政府主導(dǎo)，多方出力，農(nóng)民受益我們的推廣經(jīng)驗表明，適宜技術(shù)推廣采取的政府出面(政策、組織協(xié)調(diào))、專家出智(評價、咨詢、培訓等)、多方出資(各級政府、醫(yī)院、企業(yè))、社會參與的推廣機制是切實可行的。市

場機制必然導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生傾向于使用利潤較高的“高技術(shù)”和“新技術(shù)”。相當一部分“適宜技術(shù)”屬于價格低廉或不賺錢的技術(shù)，如果沒有政府的積極干預(yù)和購買很難在與“高利潤”技術(shù)競爭中生存和發(fā)展。同時積極推動將“適宜技術(shù)”納入“新農(nóng)村合作醫(yī)療”的報銷目錄，將為“適宜技術(shù)”的推廣應(yīng)用營造良好的外部環(huán)境。整合省內(nèi)醫(yī)學院校和醫(yī)院的技術(shù)力量，充分調(diào)動相關(guān)機構(gòu)和專家的積極性，聘請著名專家開展技術(shù)培訓與現(xiàn)場指導(dǎo)，開通綠色服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與通道大力拓展會診與遠程診斷的功能，是為“適宜技術(shù)”推廣的技術(shù)保障。成立各級技術(shù)推廣應(yīng)用的項目管理組與專家組為技術(shù)推廣提供強有力的管理和技術(shù)評估支持。農(nóng)民受益是技術(shù)推廣應(yīng)用的出發(fā)點和成敗考核的最重要指標。因此，在技術(shù)選擇、績效考核指標確定和經(jīng)費安排等方面都要充分體現(xiàn)這一宗旨。診療數(shù)量、農(nóng)民疾病負擔的改善、投入產(chǎn)出分析、服務(wù)可及性和滿意度等應(yīng)成為“適宜技術(shù)”推廣應(yīng)用實施效果考核最重要的指標。

3合同制約、目標管理、績效考核、保證效果

8年期間遼寧省在6個縣的18個縣級醫(yī)療機構(gòu)，93個鄉(xiāng)級機構(gòu)，658個村級醫(yī)療機構(gòu)分別推廣20～30項包括西醫(yī)、中醫(yī)和計劃生育三大領(lǐng)域的“適宜技術(shù)”，培訓3555名醫(yī)生，累計培訓縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)務(wù)人員30339人次，八年間篩查患者186978人次，診療患者158144人次。對于這樣一個涉及中醫(yī)、西醫(yī)和計生三大領(lǐng)域，推廣地域廣闊，推廣應(yīng)用技術(shù)骨干眾多的農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)推廣項目，沒有統(tǒng)一的管理規(guī)范和績效考核標準必將造成各自為政、各行其是的混亂局面。為此，遼寧省實行“項目合同制”與“項目負責人制”，通過制定“項目任務(wù)書”明確界定各項目承擔單位、各級專家組及子課題負責人對項目運行不同階段(基線、培訓、推廣、利用)的量化考核指標(數(shù)量與百分率)，根據(jù)“任務(wù)書”積極推動項目的落實，根據(jù)階段考核結(jié)果分期撥付課題經(jīng)費。“任務(wù)書”的制定是為規(guī)范各方行為，調(diào)動各方積極性，保證課題階段目標嚴格落實的關(guān)鍵步驟。同時主動學習和認真借鑒其他兄弟省的管理經(jīng)驗，將“推廣機制創(chuàng)新”和富有生機的“示范機構(gòu)建設(shè)”作為研究重點，結(jié)合遼寧特點，積極探索農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣的可持續(xù)發(fā)展模式。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平和積極性進行分級管理，建立“適宜技術(shù)推廣重點鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室”，將有限經(jīng)費和技術(shù)資源與鄉(xiāng)村高質(zhì)量人力資源結(jié)合，降低推廣的“損耗”，切實提高鄉(xiāng)村適宜技術(shù)推廣的質(zhì)量與效益。